平成24年診療報酬改定と急性期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医療の現状

平成24年診療報酬改訂（答申）2012年2月10日（金）中医協総会より発表があった。

早期リハビリテーションの評価

発症後数日以内より開始するリハビリテーションは在院日数の短縮や ADL の改善に効果があるが、現在、早期リハビリテーションの評価は 30 日間一 律となっているため、より早期からのリハビリテーションについてさらなる 評価を行い、それ以降について評価を見直す。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1.html

現行の早期加算よりさらに期間を限定して評価するとしている。
つまり、より早期に介入することに付加価値を評価した内容となっている。

実際はどう変わるのか

　現在、私の勤務する病院における患者の平均在院日数は14日前後である。おそらく、地域中核の急性期病院では珍しくないであろう。例えば、入院から手術を受けてﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの指示が出る。その後10日もすれば退院あるいは転院というケースが大半を占める。つまり、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの介入期間は10日間あるいはそれ以下ということになる。ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの内容は非常にシンプルだ。手足を動かす、座る、立つ、歩く、ただそれだけである。この動作を行わせることが目的であれば、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝには何の価値もない。ましてや、急性期に身体活動を行わせることは医学的リスクを伴うため、より活動性の低い運動をさせる、あるいは手足を動かすだけのほうがリスクは少ない。診療報酬から考えると何をやっても20分で一定の報酬が発生するのだから積極的な介入なんてハイリスクノーリターンということになる。発症早期の介入に、よりエビデンスがあることは確かだが介入による結果を評価するシステムを作らない限り、実際は何も変わらない。

お上はそんな現状を知らないし、知ろうともしない。

　急性期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝは『いつ』『何を』『どのくらいの量を』『どのくらいの時間』するのかが最大の価値と考える。これは運動処方の基本である※ＦＩＴＴと考え方は同じだと思う。急性期はまさにゴールデンタイムであり限られた時間の中でどのような介入をするかによってその人の予後を大きく変える（良くも悪くも）。私は考える『この20分の介入意義は明日の20分の何倍も高いのである。』ということを。
　事実、このことを当たり前のように実践するためには高度な知識と技術が必要で何より幅広い医学的な知と経験がなければ不可能。たとえば、現在の理学療法士教育制度（卒後教育も含めて）では実践には程遠い。これには異論もあると思うが、少なくとも私が受けてきたそれでは医師を初め、他職種から本当に必要とされる存在になれる気がしない。
　なぜなら医師や看護師が求めるていることは、安全に元気に合併症にかからないよう院内生活を送ってくれることなのだ。むろん、歩き方など二の次三の次である。医師や看護師からこの人のぶんまわし歩行を治してほしい、代償動作を治してほしいと依頼されたことは一度もない。20分間ただ、動きが悪い関節や筋肉に局所的な訓練をするより、24時間近く寝たきりの人を20分で数時間活動できるようにしてくれるほうが何倍も喜ばれる。また、食事、排泄、運動を基本とした生活リズムを医学的にマネージメントすることで合併症を予防し、原疾患の治癒を促進し医療経済効果が上がるということが各々の研究で明らかにされてきている。このことは急性期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医療のスペシャリティーでありスタンダードだと私は思う。
　一部のセラピストが考える治療者的なスタンスは現代医療にとって不要であり、既に淘汰されている（理学療法という文言が消えた診療報酬をみれば納得せざるを得ない）。

　実際に他職種（特に医師）から、〇〇さんの身体機能や活動状況について相談したいと依頼が来るようになれば必要とされている一つの裏付けではないかと考える。　

今、現実をみて行動を起こさなければ業界に先はない。

※FITT：運動処方の4因子，frequency（頻度），intensity（強度），time（持続時間），type（運動の種類）